荣成市人和镇靖海卫生院

核心制度

首诊负责制度

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

一、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。

二、首诊医师应以高度责任心，认真接待患者，详细询问病史，全面体格检查，规范书写病历，根据诊断需要提出辅助检查申请，做出初步诊断，开具合理用药处方。决不允许推诿、拖延患者。

三、首诊医师应向患者或其家属解释病情，告知诊断和治疗意见，以及注意事项。若患者或其家属不同意医师提出的诊疗建议，应请其在病历上签字确认；若患者或其家属拒绝签字的，则由首诊医师在病历上注明。如在诊断和处理上有困难时，应及时报告上级医师或科主任。

四、首诊医师要对急诊危重病人的抢救、检查、会诊、转诊、住院等负责到底。危重病人应先行抢救，后补办相关手续。

五、如果初步诊断非本科疾病，在做必要的处理并书写病历后，向患者做出解释，请相关科室会诊。会诊科室必须安排主治以上任职资格的医师会诊，会诊后如不属于本科疾病，应写好会诊记录和拟诊意见，回首诊科室进一步检查处理；会诊后确属本科(专业)疾病者，应认真及时完成转科交接，做好交接记录。

六、病情涉及到两个专业以上的患者，在进行本科疾病诊治的同时，应及时请相应科室会诊，确定其主要疾病及适当的诊治科室。如需住院治疗，应根据病人的主要病情、主要诊断，将患者收住专科病区。对病情复杂、涉及多个学科、且有争议的患者，应报告科主任进行协调，在无法协调的情况下,报告办公室或门诊部(非常规工作时间报告医院总值班)，共同安排好患者的救治工作。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治工作。

七、首诊医师抢救急危重症患者，应遵循就地抢救的原则，在病情稳定之前不宜收入院或转院。

八、凡应收住院的抢救患者，因科室病床、设备和技术条件所限，收治有困难时，首诊医师应报告科室主任，由科主任进行协调处理。确实不能收治的，由科主任报告办公室或总值班，该部门人员有权指定收治科室，相关科室协同处理。无法协调的，应报科主任同意后转院。对需要转院的患者，须由首诊医师(必要时由办公室或总值班)先与接收医院联系，对病情变化、途中注意事项、护送等均须作好交待和妥善安排。

三级查房制度

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

一、科主任、主任医师(含副主任医师)

每周查房1～2次。对新入院患者的查房必须在48小时内完成，并在病历中体现出查房意见。查房时应有主治医师、住院医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。

二、主治医师

每日查房一次，应有住院医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。

三、住院医师

住院医师每日上午跟随上级医师一起查房，在查房时先巡视病房，掌握病情变化，随时向上级医师汇报。下班前应再次查房。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。

四、对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。

五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。

六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各病区每天至少保证一名住院医师以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。

七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师(主治或住院医师、进修生、实习生)站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。

八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。

九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

会诊制度

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

会诊包括机构内会诊、机构外会诊。

一、院内会诊

(一)院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。

(二)凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。出现以下情况时，必须申请办公室组织院内大会诊：

1.临床确诊困难(一般入院后超过3天不能确诊)或疗效不满意的疑难、危重病例；

2.拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊(超过3个专业)的病例；

3.出现严重并发症的病例；

4.已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

(三)院内会诊管理实行科主任负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任(副主任)医师、主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任(副主任)医师担任；紧急会诊可由住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。

(四)常规会诊一般须经主管医师提出，科主任同意后方可实施。

(五)组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向办公室申请(紧急会诊除外)，办公室同意后组织申请确定好的会诊科室进行会诊。组织会诊科室须提前做好会诊准备，受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。

(六)邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”，并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。

(七)常规会诊应在24小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。

(八)应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。

(九)会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。

(十)各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室绩效挂钩。对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《医疗事故、医疗纠纷处理及责任追究制度》处理。

二、院际会诊

(一)邀请院外专家会诊

遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者(或其家属)同意并签字后，填写《邀请外院医师会诊审批表》(一式两份)，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师专业、职称、会诊的目的、时间等，由科主任签字后，报医 务科审批盖章，由办公室与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和办公室主任参加。会诊审批表一份留办公室备案，一份随病历归档。

(二)受邀外出参加会诊

1.外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院办公室以电话或电子邮件形式提出申请，办公室在接到申请后，应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排(点名者或副主任医师以上)人员，填写《医师外出会诊审批表》，经所在科室科主任签字后，到办公室备案。

2.医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。

3.会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将 “外出会诊总结”填写在《医师外出会诊审批表》中，交办公室留存。

4.医技科室会诊：持外院检验标本、放射图片、病理标本等邀请我院专家会诊时，如资料符合要求可由科室主任或安排有资质人员认真阅读检查，及时准确的发出相应报告单。

5.医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，必要时，我院给予协助。

6.医师未经许可私自以我院名义赴外院会(坐)诊及手术者，一经查实，将给予警告并记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。

分级护理制度

指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

分级护理是指患者在住院期间，医护人员依据患者病情和（或）自理能力，确定临床护理要求，可分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。特级护理和一级护理在一览牌的左上角用红色三角标识，二级护理在一栏牌的右上角用蓝色三角标识，三级护理无标识。

一、特级护理

(一)符合以下情况之一，可确定为特级护理：

1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

3.各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。

(二)护理要求：

1.密切观察患者的生命体征和病情变化，准确记录24小时出入量。

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3.根据患者病情需要，正确实施基础护理和专科护理，如晨晚间护理、气道护理、管路护理等，实施安全措施。

4.保持患者的舒适和功能体位，根据病情协助患者翻身、有效咳嗽，保持皮肤清洁，预防压疮发生。

5.提供护理相关的健康指导，尊重患者知情权，履行告知义务。

6.实施床旁交接班。

二、一级护理

(一)符合以下情况之一，可确定为一级护理：

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

4.自理能力重度依赖的患者。

(二)护理要求：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征并记录。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情需要，正确实施基础护理和专科护理，如晨晚间护理、压疮护理、气道护理、管路护理等，实施安全措施。

5.提供护理相关的健康指导，尊重患者知情权，履行告知义务。

三、二级护理

(一)符合以下情况之一，可确定为二级护理：

1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

3.病情稳定或出处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

(二)护理要求：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征并记录。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情需要，正确实施基础护理和专科护理，如晨晚间护理、压疮护理、气道护理、管路护理等，实施安全措施。

5.提供护理相关的健康指导，尊重患者知情权，履行告知义务。

四、三级护理

(一)病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。

(二)护理要求：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征并记录。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情需要，正确实施专科护理和安全措施。

5.提供护理相关的健康指导，尊重患者知情权，履行告知义务。

值班和交接班制度

  指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

一、医师值班、交接班

(一)各科室必须24小时安排值班医师，值班医师应是在我院注册的执业医师，严禁尚未在我院注册的医师单独值班。

(二)医院实行值班制，各科室根据实际工作需要、技术人员构成情况决定安排各班人员。医师应严格按照科室医师排班表轮流值班，如确有特殊情况需要调班、换班者，须经科主任同意。值班医师必须在病区留宿，如因外出急诊抢救离开病区时，必须向值班护士说明去向以保证联络。其余医师可在院外听班，必须保证通讯畅通有效，随叫随到。

(三)值班医师遇有医疗疑难问题时，应及时报告听班医师。遇有手术或重大抢救，听班医师在接到通知后必须立即赶往医院。

(四)值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。负责非常规工作时间全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊、急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，重点巡视新入院、危重、围手术期患者。同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师(技师)应做好本专业所负责之各项检查、检验工作，以保证配合临床诊疗抢救需要。

(五)值班医师应提前15分钟到达科室，接受其他医师的交班。未完成交接班，上一班医师不得离开岗位。因特殊原因不能准时接班者，应及时与交班医师联系，交班医师必须坚守岗位，不得在接班医师未接班前离岗。若交接班时遇到抢救病情，均应积极投入抢救工作，待患者病情稳定后再行交接班手续。

(六)交接班范围及要求：需要交接班的患者包括新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。一般病人可口头交接，危重病人要进行床前交接。交班医师将患者病情和所有应该处理事项，向值班医师交代清楚。交接班记录要真实准确，重点突出，简明扼要，由交接班医师书写，禁止进修医师、实习医师或尚未在我院注册的医师书写。

(七)值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录。

二、护理交接班

(一)病房护理人员实行昼夜轮班制，值班人员应服从护士长的安排，严格执行医嘱，对患者实施护理。

(二)接班者必须提前30分钟进入病房，阅读交班报告、护理记录，清点物资。

(三)接班者未到或未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

(四)值班者必须在交班前按标准完成本班各项工作，处理好用过的物品，日班为夜班做好用物准备，各种急救设备完好备用，写好交班报告及各项文字记录单，遇到特殊情况，必须做详细交代。

(五)交班中如发现病情、治疗、器械物品交代不清，应立即查问。交班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

(六)要求做到护理文书上要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如交代不清不得下班。

(七)交接班内容(病人、医嘱执行、药品、器械、物资等)：

1.患者总数、出入院、转科、分娩、手术等人数，以及新入院、危重、抢救患者，大手术前后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交班。

2.常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量及仪器设备的性能等。

3.医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

4.所有患者都要床头交接班，交接班者共同巡视检查病房是否达到要求，详细交接诊断、病情、皮肤、管路、刀口敷料、特殊治疗等。

疑难病例讨论制度

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

一、疑难病例讨论适用于以下情况：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

二、讨论应由各病区提出或者科主任指定，科主任主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请办公室、院领导参加或者由办公室组织全院性讨论。

三、讨论前由经治医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经治医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

四、讨论情况应指定专人详实记录在病历(必须有讨论主持者签名)和《疑难病例讨论记录本》内。

急危重患者抢救制度

指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科听班人员。特殊患者(保健对象、知名人士、重大事故、外宾、台胞、涉外单位人员)和涉及到法律纠纷或需跨学科协同抢救患者时，均应及时报告办公室、护理部或分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时到达，应由值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。要及时安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，并签订病危通知书。拒绝抢救的患者，须在病程中进行详细记录，并请患者近亲属签署《拒绝或放弃医学治疗告知书》。一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用；强调拒绝抢救的后果。

四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。

五、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。

六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

七、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

八、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。

死亡病历讨论制度

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

一、凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后1周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

二、讨论应由科主任或具有副主任医师专业技术职务任职资格医师主持，科室全体医生、护士长及相关人员参加，凡可能涉及存在诸多患者突然死亡、死因不明、死因复杂、存在医疗纠纷倾向或涉及多学科原因情况的死亡病例讨论必须要请相关专业医师参加进行多学科综合讨论；必要时请办公室或分管院长参加。

三、讨论中应由经治医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因(急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充)，本科医师(主治医师、主任医师)可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析。

四、以上各项病例讨论情况均应指定专人详实的记录每个人的具体发言内容和小结意见。讨论记录要另立专页，主持人要对相应病例讨论记录进行审阅、修改并签名，讨论记录随病历归档，另外填好《死亡病例讨论记录本》。

查对制度

一、医嘱查对

1.医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。

2.处理医嘱应做到班班查对，护士长每周大查对1次。

3.处理医嘱者及查对者，均须签全名。

4.所有医嘱需两人认真复核，确认无误后方可执行。

5.医嘱执行后，要记录执行时间并签全名，执行单保留1个月。

6.对有疑问的医嘱，须与医师确认无误后方可执行。

7.抢救患者时，医生下达的口头医嘱，执行者须完整复诵一遍，待医生确认后方可执行；保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去；抢救结束医生应及时补写医嘱，执行者签名，执行时间为抢救的时间。

二、服药、注射、处置查对

1.服药、注射、处置必须严格执行“三查九对”制度(三查：操作前查、操作中查、操作后查。九对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、用药时间、有效期、过敏史)。核对时让患者或其家属陈述患者姓名，并至少同时使用姓名、年龄两种患者身份识别方式，以确认患者身份。

2.清点药品时和使用药品前，要检查药品的外观、标签、有效期和批号，水剂、片剂有无变质，静脉给药要注意有无变色、沉淀、瓶口松动、裂痕，如不符合要求不得使用。针剂药物宜现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

3.摆药后必须经第二人核对后方可执行，并在执行单上双签名，摆放“已核对”标识；次日晨应再次全面核对，无误后方可执行。

4.易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可使用，如皮试阳性禁止使用，并在医嘱单、一览牌、床头牌、病历夹、腕带上予以标识；对于存在个体差异易引起过敏反应的药物在用药前也需要询问患者有无过敏史，如磺胺类药物等。

5.使用毒麻、精神药物时，要经两人核对，用后保留安瓿。

6.发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

7.观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。

三、饮食查对

1.每日查对医嘱后，按护理单核对患者床头牌，需核对床号、姓名、年龄及饮食种类。

2.发放饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符，准确核对患者身份。

3.患者进食时，再次查对患者饮食与医嘱及病情是否相符。

4.对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

四、输血查对

(一)血样采集查对

1.医生下达输血医嘱后，护士认真核对医嘱单，并确认病历、输血申请单、输血记录单上患者信息与医嘱一致后，将合血标签贴在采血管上，由第二人再次核对确认患者身份。

2.两人持输血申请单和贴好标签的采血管至患者床前，当面核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型，核对无误后方可采集血样。采集后，护士再次核对输血申请单和采血管，并让患者或家属查看输血申请单和采血管上患者的信息，确认相符。采血样时，禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集。

3.血样采集后，由医护人员或专门人员将受血者血样管和输血申请单、输血记录单送输血科备血，交接双方核对无误后双签名。

4.紧急输血患者采集血样时，护士要两人核对相关信息，并在输血申请单上双签名。

5.输血科进行血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人值班时，自己复核并签名。

(二)发血取血查对

1.护士到输血科取血前，应认真核对病历、输血医嘱和取血单上患者的信息、输注血液成分的种类和量等。持取血单和取血专用保存箱取血。

2.取血时，护士与输血科发血者双方共同查对取血单、输血记录单上的患者信息和血袋上的信息，包括：患者的科室、床号、姓名、性别、住院号或门诊号、血型；以及供血者血袋编号、血型、血液种类、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观和内容物等，核对无误后，双方共同签字后方可取回。

(三)输血查对

1.输血前由两名医护人员核对患者信息和供血者信息是否一致，检查血液质量是否合格，并双签名。

2.输血时，由两名医护人员，核对患者的姓名、性别、年龄、住院号或门急诊号、科室、床号、血型等，确认与输血记录单相符，并再次核对血液后进行输注，用具备过滤功能、符合国家标准的输血器，严格按照无菌操作技术进行输血。

五、手术室查对

1.接手术患者时，手术室接送人员与病房护士应查对患者腕带信息、科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位、配血报告、药物过敏试验结果、所带的术前、术中用药、手术部位标识以及病历与资料等，无误后双方在手术患者交接单上签字。

2.所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名、年龄，以确认患者身份。

3.灭菌物品查对无菌包外指示胶带、灭菌有效期、包内灭菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全，一次性无菌物品要查对名称、规格、有效期以及包装等是否完整。

4.三方核对：手术麻醉实施前、手术开始前及患者离开手术室前，实行“暂停核对”，由手术者与麻醉医师、巡回护士核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式、手术名称等。

5.器械物品核对：手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前后、手术结束后，均须核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符，清点时严格检查器械物品的完整性。

6.对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标识内容及有效期。

7.手术取下的标本，应由巡回护士、洗手护士与手术者核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织名称和数量、无误后在病理标本登记本上登记签名，并将标本固定好放入指定位置。

8.输血输液按要求查对。

9.手术结束洗手护士应与器械清洗人员认真查对器械数量、完整性以及功能等，确保数量准确、功能完好。

六、供应室查对

1.回收器械物品后：双人查对器械的名称、数量、初步处理情况、完好程度。

2.包装时：查对器械敷料的名称、规格型号、数量、质量、清洁度、干燥度。

3.灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确，灭菌方法的选择是否准确，灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

4.灭菌后：查管腔PCD化学指示卡是否变色合格、有无湿包。植入物及器械生物学监测是否达标。

5.发放各类灭菌物品时：查对科室、名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

6.随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内、保存条件是否符合要求。

七、药库查对

1.配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

2.配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

3.发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。

八、检验科查对

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。

九、病理科查对

1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号(条码)、标本、固定液。

2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4.发报告时，查对科室、病区、姓名。

十、影像科查对

1.检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2.治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3.使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。

4.发报告时，查对科别、病区、姓名。

十一、理疗科及针灸科查对

1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

十二、特殊检查室(心电图、脑电图、内镜、肺功能室等)查对

1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时，查对科别、病区、姓名。

十三、其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

新技术和新项目准入制度

一、医疗新技术、新项目和新项目准入及临床应用管理组织

医疗新技术、新项目（新项目）是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。

医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术、新项目的准入及临床应用管理工作；科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术、新项目的初审及新技术、新项目开展的日常监督工作；办公室具体负责新技术、新项目的申报登记及新技术、新项目临床应用情况的动态管理。

二、新技术、新项目准入管理

(一)医疗新技术、新项目准入管理按照《医疗技术临床应用管理办法》的要求实行分类管理。具体分为：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理，列入《山东省第二类医疗技术目录（2015版）》的医疗技术。

限制类医疗技术是指安全性、有效性确切，但是技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力和人员技术水平有较高要求，需要限定条件；或者存在重大伦理风险，需要严格管理的医疗技术。

 (二)新技术、新项目准入必备条件

1.拟开展新技术、新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度；

2.有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；

3.拟开展新技术、新项目的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员；

4.有与开展该项新技术、新项目相适应的设备、设施和其他辅助条件，并具有相应的资质证明；

5.医院伦理委员会审查通过；

6.新技术、新项目承担科室及主要人员近3年相关业务无不良记录；

7.有拟开展新技术、新项目相关的管理制度和质量保障措施；

8.符合卫生行政部门规定的其他条件。

(三)新技术、新项目准入审批流程

凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先需由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写《新技术、新项目准入申报表》(以下简称“申报表”)和《新技术、新项目准入审批表》(以下简称“审批表”)交办公室组织审核和集体评估。每年12月20日前上报。

1.拟开展新技术、新项目属第一类技术的，科室填写“申报表”和“审批表”向办公室申请，由办公室组织医院医疗质量与安全管理委员会及医学伦理委员会专家评审，审批通过后开展。

2.拟新开展限制临床应用医疗技术、第二类医疗技术的，对照相应医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，填写《医疗技术临床应用自我评估报告》、“申报表”和“审批表”向办公室申请，由办公室组织医院医疗质量与安全管理委员会及医学伦理委员会专家评审，评审符合规范要求的按照省卫生和计划生育委员会《关于做好限制临床应用医疗技术、第二类医疗技术登记备案有关工作的通知》要求进行相应医疗技术登记、备案，登记、备案后方可开展。

3.申请的新技术、新项目属已登记、备案的限制临床应用医疗技术、第二类医疗技术，科室填写“申报表”和“审批表”向办公室申请，由办公室组织医院医疗质量与安全管理委员会及医学伦理委员会专家评审，审批通过后开展。

三、新技术、新项目临床应用管理

1.医院医疗质量与安全管理委员会负责医疗新技术、新项目的应用管理工作。

2.新技术、新项目项目必须经过有关审核审批程序，方可临床应用，严禁临床应用未经审核审批的技术项目。否则，由此而引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故，将由当事科室或个人承担。

3.在新技术、新项目项目临床应用过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，执行知情同意管理制度。科主任、项目负责人应认真组织、严格把关、应严格按照技术操作规范开展新技术、新项目项目，加强风险评估，预防不良事件的发生。应做好登记管理，在未经医院医疗质量与安全管理委员会认定为常规技术项目前，应每季度将新技术、新项目项目应用情况上报办公室，包括患者一般情况、临床效果、并发症、社会效益等。如果遇到患者出现不良后果，应根据应急预案及时妥善处理。如未达到预期效果，应及时向办公室报告。

4.办公室应建立医院新技术、新项目项目管理档案。对全院的新技术、新项目项目开展情况进行全程管理和评价，不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促科室及时采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

5.新技术、新项目开展三年后，办公室根据新技术、新项目项目开展例数、技术人员熟练程度、临床效果等，提请医院医疗质量与安全管理委员会讨论，是否列为常规技术管理。

四、新技术、新项目项目的中止

出现以下情形之一的，应立即中止新技术、新项目项目的临床应用，并及时向办公室汇报。

1.开展该技术、新项目的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其他关键辅助支持条件发生变化的；

2.发生与该技术、新项目直接相关的严重不良后果的；

3.发现该技术、新项目存在确认的医疗质量和安全隐患的；

4.发现该技术、新项目存在伦理道德缺陷的。

五、激励政策

设立新技术、新项目管理奖。医院医疗质量与安全管理委员会每年针对各科室新技术、新项目开展情况进行综合评估，对于有效实施新技术、新项目，管理效益、社会效益、经济效益突出的科室将上报院委会，给予相应奖励。

危急值报告制度

一、“危急值”通常是指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。

二、临床“危急值”项目及范围由各医技科室(包括检验科、影像科、病理科、心电图室等)和相关临床科室商定，由办公室统一公布。如认为公布的“危急值”项目及范围需要更改或增减，科室应及时报告办公室，同时提交更改或增减的原因分析，由办公室确认公布。

三、确认“危急值”。

各医技科室人员熟悉本科室“危急值”项目及内容，能够快速、有效识别“危急值”。当检查出现“危急值”时，检查者立即重新核实患者身份，确认仪器、设备和检查过程(如：标本采集、储存、运送、交接、处理等)是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。

四、报告“危急值”。

住院患者出现“危急值”时，医技科室人员在确认检验、检查过程各环节无异常的情况下，应立即通过内网发送检验检查图像和报告，电话通知临床科室人员“危急值”结果；如有陪检人员，应当面通知，并将报告事项记录于登记本中。

门诊患者出现“危急值”时，医技科室人员应立即电话通知门诊接诊医师，如门诊无人接听电话，则报到申请科室科主任。

五、记录“危急值”。

各临床科室、医技科室应分别建立《临床“危急值”报告登记本》，对报告、接收“危急值”的内容做详细记录。“危急值”报告与接收均遵循“谁报告(接收)，谁记录”原则。报告者应报告“危急值”患者的姓名、科室及床号、住院号、收样本时间、检验检查项目、检验检查结果、出报告时间、向临床报告时间、报告者、接收者等项目。接获“危急值”者应在复述确认后，规范、完整地记录检查结果和报告者的科室与姓名、报告时间，并立即报告值班医师。血液内科接到危急值报告后如患者系血液病且未达到该疾病相应的危急值，则在危急值登记本“简要处理过程”栏注明疾病名称，不需进一步书写危急值相关病程。

六、处理“危急值”。

各医技科室人员在通知临床科室的同时，需要密切观察正在进行ECG、X线、CT/MR、超声检查的患者的情况，并实施必要的抢救治疗措施。

临床医生在收到临床“危急值”报告后，应第一时间查看患者，必要时立即前往检查科室查看患者。判断检验检查结果是否与病情相符，若该“危急值”与患者临床表现相符，应按照诊疗规范对患者采取紧急救治措施，报告上级医师或科主任。如果认为该结果与患者的临床表现不相符，应进一步对病人进行检查，检查标本留取情况。必要时，重新检验、检查。有“危急值”时，临床医生应将“危急值”报告结果、临床分析、处理措施等记录到病历中。

门诊医师对病情危重的患者，应主动要求其留下联系方式，在获得“危急值”报告后采取紧急救治措施。对于已经离院患者，及时电话通知其注意事项或返院治疗；病情危重时，报告门诊部，由急诊科派车接诊患者。对已经办理入院的，由接诊医师立即转告病房医师。

七、临床、医技科室要认真组织学习“危急值”管理制度，每位医务人员掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室有专人负责本科室“危急值”报告及处理制度落实情况，了解临床对患者的处理情况，并作登记，确保制度落实到位。

八、办公室负责组织有关科室和人员，每年一次对“危急值”报告制度的有效性进行评估，根据临床需要和实践总结，更新和完善“危急值”管理、制度、工作流程以及项目目录。

九、院科两级管理组织负责对本制度的执行情况进行督导、检查、总结、反馈。检查结果全院通报，纳入科室和个人考核。

附件：

临床“危急值”报告项目及报告范围

一、 检验科“危急值”项目及范围：

二、血液科疾病危急值范围：

三、心电图室“危急值”项目及范围：

    心脏停搏；急性心肌梗死；室性心动过速；预激伴快速心房颤动；二度Ⅱ型(心室率小于40次／分)及高度、三度房室传导阻滞。

四、放射科“危急值”项目及范围：

气管、支气管异物，张力性气胸；心包填塞、纵隔摆动；食道异物；外伤性膈疝；骨盆环多发骨折伴严重错位。

五、超声科“危急值”项目及范围：

急诊外伤见腹腔积液(最大液深>5cm)，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm；怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血(最大液深>3cm)。

病历管理制度

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

一、各专业科室、医疗组、护理单元应高度重视住院病历的安全管理工作，科主任或病区组长及护士长对住院病历安全管理工作负有领导责任；病区值班医护人员负责保管住院病历，是住院病历安全管理工作的直接责任人。

二、门(急)诊病历必须有连续的页码，由患者自行保管。

三、住院期间患者的各种资料应当及时归入住院病历，按要求粘贴放置妥当并保持病历的清洁、整齐、完整，记录和使用后及时放回病历车内。严禁患者及家属或外来人员私自查看病历。

四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。

五、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医院医疗服务质量监控人员外，其他人员不得查阅病历，不得将病历带出病区；确需带离病区时，征得科主任或主管医师同意并安排专人负责。

六、患者转科时，由值班护士按规定整理好病历，安排专人送往转入科室。

七、病人出院或死亡后，病历由值班护士按规定排列装订整齐妥善保管，由科主任、质控医师及护士长审核后由病案室专人收回。

八、如病历不慎丢失，发现者应在第一时间内报科主任、护士长，科室应立即上报办公室和护理部，办公室和护理部在上报分管院领导的同时，积极协助科室采取适当补救措施。

九、因科室管理不当引起病历的丢失一切后果由科室负责，按相关规定进行处罚。

抗菌药物分级管理制度

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

一、抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

1.非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2.限制使用级抗菌药物：限制使用级抗菌药物与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。

二、抗菌药物分级使用管理

(一)抗菌药物选用原则

1.临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。

2.预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。

(二)抗菌药物处方权的获得及处方权限

办公室按规定的培训内容对我院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理知识的培训。

1.执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

2.初级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，只授予非限制使用级抗菌药物处方权。

3.中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。

4.副高级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

5.临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。临床使用特殊使用级抗菌药物时，管床医师应将患者的病情及需要使用特殊抗菌药物的原因记录于“会诊单”上，科室主任组织科内讨论后，向办公室提出申请，由办公室组织医院特殊使用抗菌药物会诊小组中三位不同专业的专家会诊；被请会诊专家对患者使用特殊抗菌药物的合理性进行商讨和评估，并将会诊意见记录于会诊单上，再交由办公室审批；如会诊意见为同意使用后，方可由取得特殊使用级抗菌药物处方权的医师开具医嘱使用。

6.紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。

三、抗菌药物分级管理目录

我院抗菌药物分级管理目录根据国家卫计委公布的目录制定。

医院特殊使用抗菌药物会诊专家由医院药事管理及药物治疗学委员会决定。

特殊使用抗菌药物临床应用管理制度

一、临床选用特殊使用抗菌药物应遵循《抗菌药物合理应用指导原则和管理办法》，参照“抗生素分级使用目录”，从严控制。

二、特殊使用抗菌药物为具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

三、具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用抗菌药物处方权。

四、临床使用特殊抗菌药物应具有病原学检查结果、严格临床用药指征或确凿证据，经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员或具有抗感染临床经验的专家会诊同意后，由经培训并考核合格的、具有相应处方权的医师签名开具处方。无高级专业技术任职资格医师的科室须由经特殊使用级抗菌药物授权的科室主任签名。

五、特殊使用抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病等专业具有高级专业技术职务任职资格的医师、高级专业技术职务任职资格的检验技师及高年资主管药师担任。

六、门、急诊医师不得开具特殊使用抗菌药物处方。

七、临床应用特殊使用抗菌药物应按照审批流程，认真填写特殊使用抗菌药物申请单，经会诊专家、办公室等同意签字后方可应用。治疗用量超过7日，如需继续使用，应重新申请。紧急情况下临床医师可以临时越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，事后必须按照特殊使用抗菌药物临床审批流程补办相关手续。

八、要根据病例特点，结合相关科室会诊意见，分析特殊使用抗菌药物的用药指征，在病程记录中详细记录。特殊使用抗菌药物申请单一式三份，一份到药房取药，一份随病历存档，一份留办公室备案。

九、医院抗菌药物管理工作小组每月抽查特殊使用抗菌药物应用情况，发现不合理使用特殊抗菌药物的情况及时通报，按照相关条例对科室和个人进行处罚。

十、当前我院特殊使用抗菌药物目录：