家庭医生签约服务团队与二级医院开展双向转诊工作实施方案

（一）家庭医生签约服务团队与二级以上医院在联动机制中的职责分工

1、家庭医生签约服务团队

（1）家庭医生负责为签约居民提供首诊。

（2）对有上转指征的患者，进行初步分诊，与二级以上医院的相应专科医生沟通，提供居民的健康信息。

（3）对符合转诊条件的居民提出转诊建议，开具双向转诊（转出）单，给与二级以上医院专家号源，开通上转绿色通道。

（4）记录签约居民的就诊信息，及时追踪上访转诊病人的诊疗情况，更新居民健康档案。

（5）对二级以上医院下转患者，与上级医院做好交接，详细记录下转患者的诊疗信息，以上级医生的治疗康复方案为参考，根据患者情况进行适当调整。

2、二级以上医院

（1）为基层医疗机构预留部分专家号源

（2）二级以上医院与家庭医生有效衔接，有条件的机构可设立专职部门和人员负责签约居民的双向转诊。

（3）对签约居民上转后的诊疗情况与家庭医生进行有效反馈。

（4）对符合下转条件的病人，开具双向转诊（转出）单，与家庭医生对接下转病人的诊疗信息，对下转后的后续治疗、康复及用药情况提出指导意见。

（5）对下转后需要巩固治疗或病情有变化的签约居民，经家庭医生联系后给与查体会诊。

   （二）与二级综合及专科医院制定的合作协议

（1）二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等；参与病情较为复杂、需求较高患者的服务。

（2）本机构其他卫生技术人员作为团队运行和服务的有力支持，在机构整体安排下协助、参与家庭医生服务工作。

（三）与二级以上医院双向转诊流程

1、上转指征

根据患者病情，家庭医生签约服务团队应将下列情形的病例及时转至二级以上医院：

(1) 涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围。

(2) 家庭医生签约服务团队所在医疗机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质。

(3) 各种临床急危重症或慢性病病情控制不满意，经团队内或机构内会诊调整治疗方案后，效果仍欠佳，家庭医生判断复核转诊指征者。

(4) 对诊断有疑问，需要二级以上医院的设备及技术支持协助。

(5) 依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗。

(6) 市、县卫生计生行政部门规定的其他情况。

2、下转指征

有下列情形的患者，在征得患者或家属的同意后，二级以上医院可将其下转到基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心或乡镇卫生院）继续治疗或管理，并以联动的形式，为家庭医生团队提供技术设备以及专业知识的支持。

（1）常见病、多发病以及慢性病的稳定阶段。

（2）诊断明确的患者，经处理后病情稳定，需要家庭医生团队的长期管理。

（3）各类手术后病情稳定，复核家庭病床或社区康复治疗条件的。

（4）各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的患者。

（5）市、县卫生计生行政部门规定的其他情况。